他如法炮制，在右侧骶髂关节髂骨面、左侧股骨大转子旁等几个影像学有细微信号改变的点进行触诊，并施加了轻微的、不同方向的应力。林女士对这些应力性触诊的反应均比单纯按压要敏感。
这很微妙，但很重要，提示疼痛可能确实与这些骨骼局部的、微观结构的「脆弱」或「不稳定」有关，而不仅仅是软组织或神经敏化。
杨平结束查体，洗了手，坐回座位，对着影像图片陷入了沉思，李民屏息等待。
那些显示轻微骨髓水肿或骨皮质毛糙的MRI局部放大图，杨平的目光掠过每一处细节，大脑在飞速整合信息：多部位、非对称、游走性的骨骼本身的疼痛，而不是关节痛；客观炎症指标极低；影像学有极其轻微、离散的骨结构改变比如水肿、微小囊变、皮质不光整；对常规抗炎和神经调节治疗反应差；体格检查提示疼痛与骨骼局部应力相关……
一个模糊的轮廓开始在他脑海中浮现，这轮廓不属于常见的关节炎、脊柱关节病、代谢性骨病、肿瘤或感染。它更像是一种骨骼本身的质量或稳定性出了问题，导致在正常或轻微增加的负荷下，某些局部区域产生了微观损伤和修复不良，及疼痛信号异常放大。但什幺原因会导致骨骼如此广泛又挑剔地变脆？
常见的骨质疏松？
她的骨密度检查报告显示T值在正常范围，且年龄不符，疼痛性质也不典型。
遗传性骨病？如成骨不全？但无蓝巩膜，无多发骨折史，影像学无典型「橄榄球衫」脊柱等表现。
在脑海中经过缜密的排查，一个更罕见、更隐匿的可能性渐渐浮现出来。
这个可能性能够解释为何实验室检查如此干净——因为它可能根本不涉及典型的免疫炎症通路；也能解释为何影像学改变如此轻微离散——因为病变可能是分子或微结构层面的；还能解释为何疼痛如此突出而治疗效果不佳——因为病因未被触及。
这个可能性指向了一类常被骨科医生忽视的疾病：矿物质代谢异常或骨基质合成或降解的细微失衡。
「林女士，」杨平开口，打破了沉寂，「你平时喝牛奶、吃钙片或者维生素D补充剂吗？」
「牛奶偶尔喝，钙片和维生素D吃过半年，后来没坚持，当时听医生说女性要提前预防骨质疏松，所以我吃了一段时间。」林女士回答。
「有没有慢性胃病，比如萎缩性胃炎？或者长期服用抑酸药，如奥美拉唑？」
「胃偶尔不舒服，但没有确诊胃炎，抑酸药很少吃。」
「有没有慢性腹泻、脂肪泻？或者胰腺、肝胆方面的问题？」
「都没有。」
「你做的园艺，具体是种花还是种菜？用什幺肥料？绘画的水彩颜料，是专业级还是儿童级？有没有特殊的品牌或颜色偏好？」杨平的问题再次转向看似无关的细节。
林女士有些困惑，但还是回答：「主要是种多肉和观叶植物，用普通的复合肥和营养土。水彩是专业级 Winsor & Newton的，颜色？我用钴蓝色和镉红色比较多，画天空和夕阳。」
